Page 136 - YÜZ YÜZE EĞİTİM İŞ ve İŞLEMLERİ KİTAPÇIĞI

21.1. EK-1

……………………….………………………………….. MÜDÜRLÜĞÜNE
……………………

Mesleki Açık Öğretim Lisesinde …..………………… numara ile kayıtlı öğrenciyim.

Açık Öğretim Lisesine geçişimin yapılması için bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

…../…../……

KENDİSİ VELİSİ VEKİLİ

Adı Soyadı Adı Soyadı Adı Soyadı

İmza İmza İmza

Ek(ler):

1.
2.

Adres:…………………………………………………………………………………………

…….………………………………………İlçesi:............……………… İli:………………..
Telefon: 0 …………/………… ……… …..….

(Alan kodu ile birlikte yazınız)
Öğrencinin Kimlik Bilgileri

TC Kimlik No : ………………………………………
Adı Soyadı : ………………………………………

Baba adı : ………………………………………
Anne adı : ………………………………………

Doğum yeri : ………………………………………
Doğum Tarihi : ….. / ….. / ……….

DİKKAT!
 Bu Dilekçe,
1. 18 yaşını doldurmuş öğrencinin kendisi veya noterden vekil tayin ettiği kişi,
2. 18 yaşını doldurmamış öğrencinin, veli (anne-baba) veya velinin noterden vekil tayin
ettiği kişi tarafından imzalanacaktır.